Entreprises

Ici retrouvez toutes les réponses à vos questions

 

1- Qui peut adhérer ?

Qui peut adhérer ?

L’ensemble des salariés présents lors de la mise en place du contrat collectif et tous les nouveaux salariés embauchés.

Dans quels cas y a-t-il des dispenses d’adhésion possible ?
  • 1 – Pour les salariés embauchés avant la mise en place d’un dispositif frais de santé par décision unilatérale de l’employeur :

Tous les salariés embauchés dans l’entreprise avant la mise en place de la décision unilatérale de l’employeur peuvent refuser d’adhérer au régime frais de santé.

Le refus d’adhésion doit être notifié par écrit à l’employeur.

  • 2 – Lorsque les garanties ont été mises en place dans les conditions fixées à l’article L. 911-1 et que l’acte qui met en place ces garanties prévoit, quelle que soit leur date d’embauche, les cas de dispense :

a) Des salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

b) Des salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

c) Des salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

d) Des salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 (CMUC) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L. 863-1 (ACS). La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

e) Des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel ;

f) Des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année.

  • 3 – Dans tous les cas, l’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.

La mise en œuvre des cas de dispense prévus par le présent article s’entend sans préjudice de l’application aux salariés concernés qui le souhaitent, des dispositions de l’article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 faisant obstacle à ce que les salariés employés par l’entreprise lors de la mise en place par voie de décision unilatérale de l’employeur d’un système de garanties collectif couvrant les risques que ces dispositions mentionnent soient contraints de cotiser contre leur gré à ce système.

Les salariés remplissant les conditions d’une des dérogations ci-dessus doivent en faire la demande par écrit, accompagnée des justificatifs nécessaires, auprès de l’employeur qui en conservera la trace.

Le maintien des dérogations est subordonné à la fourniture annuelle des justificatifs à l’employeur : à défaut, les salariés concernés seront immédiatement affiliés au régime.

2- Affiliation - résiliation - radiation des salariés qui adhérent

Quels sont les documents nécessaires pour souscrire un contrat entreprise ?

Les documents nécessaires pour souscrire un contrat entreprise sont :

  • BAE (Bulletin d’Adhésion Entreprise) datée et signée
  • Un extrait de KBIS de moins de trois mois ou un certificat de constitution et d’enregistrement
  • Les statuts ou l’équivalent des statuts certifiés conformes
  • L’identité des mandataires (pièce d’identité des dirigeants ou des représentants légaux en cours de validité)
  • Pouvoirs et habilitations des personnes agissants au nom de la personne moral
  • Le BIA (Bulletin Individuel d’Adhésion)  de chacun des salariés, datée et signée avec les éventuels bénéficiaires
  • Attestation de chacun des salariés ayant souscrit accompagnant des droits à la Sécurité Sociale
  • L’ IBAN de chacun des salariés
  • Un mandat SEPA pour les prélèvements dans le cas où le salarié a souscrit à une option payée à 100% par lui-même.
De quelle manière dois-je résilier quand je suis une entreprise ?

Afin de résilier, il faut nous envoyer une lettre de résiliation avec accusé de réception 2 mois avant la fin de l’échéance.

Quelles sont les prises d’effet et les formalités concernant l’affiliation ?

La prise d’effet se fait soit :

  • A la date d’effet pour les salariés présents à la mise en place du contrat
  • Au premier jour du mois d’embauche (sauf si conditions particulières)

L’adhésion au régime nécessite d’accomplir certaines formalités : les salariés concernés doivent remplir, signer et remettre à leur service du personnel : le bulletin individuel d’affiliation, accompagné de la copie de l’attestation vitale de chaque bénéficiaire inscrit (conjoint, enfant…) et d’un IBAN (numéro de compte bancaire international présent sur le R.I.B) pour le(s) virement(s) des prestations sur le compte du bénéficiaire, (il est possible d’avoir plusieurs comptes bancaires au sein de chaque famille).

Concernant la radiation d’un salarié

Frais de santé : la fin des garanties sera effective le dernier jour du mois en cours (ex un salarié quitte l’entreprise le 17 du mois, il bénéficie des garanties jusqu’au dernier jour du mois en cours).

Cette opération de radiation peut se faire, grâce à vos codes confidentiels remis lors de la mise en place du contrat, en vous connectant à votre extranet dédié www.aggema.com.

Mouvements de personnel

La réactivité de la transmission de l’information entre vous et nous revêt une très grande importance dans la qualification des fichiers que nous vous envoyons au moment des appels de cotisations.

Dans l’attente de la mise en place de l’échange des flux informatisés sous format DSN, nous vous remercions de porter la plus grande attention pour nous communiquer le plus rapidement possible vos mouvements entrées et sorties de personnel.

Vous devez nous signaler dans le mois suivant l’événement de tout changement pouvant impacter le nombre d’Assurés des garanties prévues au contrat.
En cas de défaut d’information par votre Entreprise souscriptrice sur les Assurés sortants, toute cotisation versée relative auxdits Assurés reste acquise.
En cas de différence entre le montant effectivement réglé par vos soins et le montant figurant sur l’appel de cotisations, alors qu’aggema n’a pas été informée en temps utile des changements impactant le nombre d’Assurés, aggema pourra poursuivre la demande de règlement des primes.
Nous vous informons que nous ne serons plus en mesure d’accepter un mouvement de personnel rétroactif d’un exercice à l’autre, celui-ci impactant directement l’arrêté des comptes du dit exercice.

Pour ce faire vous pouvez :

  • à l’aide de l’état joint trimestriellement à votre appel de cotisation, nous le renvoyer en mentionnant la date de sortie à prendre en compte pour un départ ou nous joindre le bulletin individuel d’affiliation (accompagné de la copie de l’attestation vitale de chaque bénéficiaire à inscrire (conjoint, enfant…) et d’un IBAN) pour un salarié non inscrit.
  • nous envoyer un mail au fur et à mesure à l’adresse gestionsante@aggema.fr, accompagné du bulletin individuel d’affiliation, de la copie de l’attestation vitale de chaque bénéficiaire inscrit (conjoint, enfant…) et d’un IBAN pour les affiliations et/ou nous indiquer la date de radiation à prendre en compte pour vos salariés ayant quittés l’entreprise.
  • nous indiquer les dates de radiation sur votre espace dédié de notre site www.aggema.com, en vous connectant grâce à vos codes confidentiels remis lors de la mise en place du contrat.

Article 14 ANI du 11.01.2008

Depuis le 1er juillet 2009, la mise en place d’un mécanisme de portabilité (1) des couvertures complémentaires santé et prévoyance en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l’assurance chômage est instaurée.
Ainsi, les anciens salariés (2), dont le contrat de travail a été rompu et bénéficiant de l’indemnisation ASSEDIC (Pole Emploi) du fait de la rupture de leur contrat de travail peuvent prétendre, à compter du 1er juillet 2009, au maintien des garanties prévoyance et santé.
Ce mécanisme permet, en effet, d’éviter une rupture de tout ou partie du bénéfice des couvertures complémentaires santé et prévoyance entre le moment où il est mis fin au contrat de travail du salarié et celui où il reprend un autre emploi et acquiert de nouveaux droits.
A cet égard, dans l’objectif de maintenir le régime complémentaire dans les cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation (3), il a été convenu que, les salariés gardent, pendant leur période de chômage, le bénéfice des garanties des couvertures santé et prévoyance appliquées dans leur ancienne entreprise, et ce, pendant une durée proportionnelle à la durée de leur dernier contrat de travail (appréciée en mois entiers), dans la limite de 12 mois.

Par conséquent, le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné aux conditions cumulatives suivantes :

  • le contrat de travail doit être rompu (sauf pour faute lourde) ;
  • la rupture doit être indemnisée par le régime d’assurance chômage ;
  • et l’ancien salarié doit avoir bénéficié, chez le dernier employeur, d’un régime de prévoyance et/ou frais de santé au plus tard le dernier jour du contrat.

Depuis la loi de sécurisation de l’emploi, les ayants droit sont désormais également concernés par le maintien à condition qu’ils l’aient été pendant la période d’activité.

Le salarié qui n’a pas adhéré au régime frais de santé ou prévoyance de l’entreprise avant la rupture du contrat de travail, en raison d’une dispense d’affiliation ne pourra pas bénéficier de la portabilité. Il en sera de même pour le salarié dont le contrat de travail est rompu avant qu’il ait atteint l’ancienneté requise dans l’entreprise pour ouvrir droit à la couverture santé ou prévoyance.

Les garanties prennent effet le jour suivant la rupture du contrat de travail.

L’employeur (5) est tenu d’informer le salarié éligible de son maintien des garanties santé et prévoyance.

Aggema met à votre disposition, sur simple demande ou par le biais de votre accès extranet, les documents liés à cette portabilité des droits (demande de maintien à compléter par le salarié et l’entreprise et exemple de lettre d’information à remettre aux salariés concernés).

ANI à compter du 01.06.2014 loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi

A compter du 1er juin 2014, il est apporté aux dispositions de l’ANI de 2008 quelques modifications concernant notamment :

  • Les modalités de financement : il est introduit le principe d’un maintien à titre gratuit alors que l’ANI du 11 janvier 2008 dormait la possibilité aux employeurs de choisir entre la mutualisation et un système de co-financement dans les conditions et les proportions applicables aux salariés de l’entreprise ;
  • La durée maximale du maintien : l’ANI repris par la loi va ainsi plus loin que l’ANI du 11 janvier 2008 en prévoyant une durée maximale de 12 mois et non plus de 9 mois ;
  • L’intégration des cas particulier des CDD successifs chez le même employeur : la loi prend en compte cette spécificité dans le calcul de la durée du maintien ;

(1) Ou de maintien
(2) Les salariés doivent remplir les conditions suivantes : – faire l’objet d’une rupture du contrat de travail – cette rupture doit ouvrir droit à une indemnisation auprès du régime d’assurance chômage.
(3) Les ruptures suivantes ouvrent droit à indemnisation du régime d’assurance chômage : licenciement (économique, pour motif personnel, pour faute grave), rupture conventionnelle, rupture pour motif légitime et sérieux du CDD à objet défini, rupture du contrat d’apprentissage ou du contrat de professionnalisation, rupture d’un CDD d’un commun accord ou à l’initiative de l’employeur, démission légitime, cessation du CDD à échéance. Nous vous rappelons, toutefois, qu’un licenciement pour faute lourde, ne donnant pas droit à l’ouverture à l’indemnisation ASSEDIC, ne permet pas le maintien des droits précités.
(4) En effet, certaines couvertures complémentaires prévoient, par exemple, une condition d’ancienneté du salarié pour prétendre au bénéfice des garanties santé et prévoyance. Cette dernière ne peut cependant excéder six mois pour la santé et douze mois pour la prévoyance. (Cf. Décret n° 2012-25 du 9 janvier 2012 relatif au caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire).
(5) Il s’agit d’une obligation de l’employeur. Ce dernier doit, effectivement, être en mesure de prouver qu’il a informé l’intéressé du maintien de ses droits en santé comme en prévoyance complémentaire.

3- Cotisation

Pour l’entreprise

Dans les espaces dédiés aux entreprises / Responsable, il y a la possibilité d’extraire les données de leur salarié pour connaitre leur cotisation sous plusieurs formats (exel, PDF). A trimestre échu nous envoyons par mail et pièce jointes les informations utiles. Les données sont nominatives pour chaque appel de cotisation.

Peut-il y avoir un prélèvement directement sur le compte du salarié ?

Dans le cas où il existe des options payables par le salarié et non récoltées par l’entreprise sur la fiche de paye, l’entreprise doit remettre un mandat SEPA vierge à faire remplir par le salarié et à retourner à aggema avec le bulletin individuel d’affiliation et les documents demandés (voir partie « affiliation »). Suite à la réception de l’adhésion et du mandat SEPA, en bonne et due forme, votre salarié n’aura plus aucune démarche à accomplir auprès de sa banque à qui nous transmettrons les ordres de prélèvements SEPA. Ces prélèvements s’effectueront entre le 5 et le 10 du mois en cours. Nous enverrons, une fois son inscription réalisée, un mail de confirmation à votre salarié reprenant : la référence (RUM) de son mandat à conserver en sus des login et mot de passe.

4- Extranet aggema.com

Quelle est l’utilité de l’extranet pour une entreprise ?

Nous adressons par email à notre interlocuteur les codes d’accès permettant notamment de :

  • consulter et modifier les informations relatives à l’entreprise
  • consulter la liste des salariés par contrat/collège (reprenant nom, prénom, assuré ou ayant droit, date de naissance, n° de Sécurité sociale, adresse, date d’adhésion ou de radiation)
  • consulter la démographie complète par contrat/collège (sous forme de graphique et sous forme de texte)
  • consulter les garanties frais de santé complémentaires par contrat/collège
  • consulter la consommation mensuelle par contrat/collège (reprenant les frais réels, les remboursements Régime Obligatoire, les remboursements aggema, les restes à charge)
  • consulter et télécharger l’appel de cotisations trimestriel
  • gérer directement les radiations, mutations, etc…

ATTENTION : les affiliations peuvent être complétées directement sur le bulletin individuel d’affiliation via le site www.aggema.com : vous devrez ensuite l’imprimer, le faire signer par le salarié et nous l’adresser par courrier accompagné des documents demandés.

Quelle est l’utilité de l’extranet pour un salarié ?

A réception du bulletin d’affiliation d’un salarié, nous lui adressons par courrier une confirmation de son adhésion en précisant ses codes d’accès personnels au site www.aggema.com

Fonctionnalité de l’extranet salarié :

  • consulter ses garanties de frais de santé
  • consulter en temps réel le détail de ses remboursements de frais de santé
  • nous informer de modifications personnelles : situation de famille, changement de coordonnées bancaire, changement d’adresse

5- Comment fonctionne la carte de tiers-payant Viamedis / aggema dont les bénéficiaires du contrat disposeront ?

Quand reçoit-on la carte de tiers payant ?

Chaque salarié reçoit sa carte de tiers payant aggema/Viamedis dans les 8 jours qui suivent l’enregistrement de son bulletin individuel d’affiliation accompagné de tous les documents nécessaires à son identification (cf liste indiqué sur le bulletin individuel d’affiliation).

Combien il y a-t-il de carte disponible par famille ?

Chaque famille bénéficie de deux cartes, ces documents permettront au salarié de bénéficier d’une couverture nationale en les présentant aux Professionnels de Santé (pharmacie, radiologie, biologie, auxiliaires médicaux, opticiens, centres de soins, soins externes à l’hôpital).

Il y a-t-il une carte de tiers payant dématérialisée ?

Vous pouvez dès votre affiliation effective, télécharger votre carte de tiers payant pour votre smartphone ou tablette.
Via celle-ci vous avez accès à votre carte de tiers payant, à vos remboursements des 30 derniers jours et vous pouvez faire votre demande de prise en charge hospitalière.

6- Modalités de remboursement

Comment se font les remboursements complémentaires ?

Les remboursements complémentaires se font par virement bancaire exclusivement.

Les remboursements sont établis à partir de la télétransmission des décomptes du Régime Obligatoire à aggema : Protocole NOEMIE. Ce système permet au salarié de ne plus envoyer ses décomptes, c’est sa CPAM qui s’en charge dès qu’elle a traité ses feuilles de soins.
Pour bénéficier de ce dispositif, il suffit au salarié d’adresser la copie de l’attestation de droit en cours de validité jointe par son Régime Obligatoire à sa carte Vitale et celle de ses ayants droit à votre centre de gestion aggema (en général joint lors de l’affiliation avec le bulletin individuel).
Pour que la télétransmission avec aggema puisse être validée par la CPAM, il est indispensable de ne pas déjà bénéficier de cette télétransmission avec une autre mutuelle (celle du conjoint par exemple).
Pour s’assurer que le dispositif NOÉMIE est opérationnel, il suffit au salarié de vérifier que le message d’information suivant figure sur chacun de ses décomptes Régime Obligatoire et pour chaque bénéficiaire : « information transmise à votre organisme complémentaire » – ou « information transmise à aggema » – . Dans le cas contraire, les originaux des décomptes de remboursement délivrés par la Régime Obligatoire devront obligatoirement être adressés par courrier pour permettre à votre centre de gestion aggema le règlement des prestations Frais de Santé.
ATTENTION : Les frais de santé concernant les soins antérieurs à la date d’affiliation seront à adresser à l’ancien organisme complémentaire du salarié qui procèdera au règlement de ceux-ci.

Vos salariés sont-ils obligés d’envoyer des justificatifs pour être remboursé ?

Attention, certaines prestations ne rentrent pas dans le protocole NOEMIE. Que doivent-ils faire dans ce cas ? Que doivent-ils envoyer comme documents ?     
Certaines prestations n’entrent pas dans le cadre du dispositif NOÉMIE. Dans ce cas, les justificatifs à joindre pour le remboursement aux garanties souscrites (cf tableau des garanties) sont les suivants : JUSTIFICATIFS : (une note d’honoraire détaillée émise par le praticien devra être jointe aux demandes de remboursement, en sus des cas énoncés ci-dessous).

Maternité Un extrait d’acte de naissance, mentionnant expressément le nom du salarié, accompagné des factures liées à la maternité.
Cures thermales Les volets originaux des décomptes de remboursement délivrés par le Régime Obligatoire accompagnés des factures justificatives des frais réels engagés et une attestation de l’établissement thermal précisant les dates de début et de fin de cure (frais de transport et d’hébergement).
Frais d’hospitalisation L’original de l’avis des sommes à payer émis par l’établissement hospitalier s’il n’y a pas eu délivrance d’un accord préalable de prise en charge directe et l’attestation de paiement ; en cas de dépassement d’honoraires, la facture du dépassement d’honoraire avec précision de la codification des actes concernés ainsi que la facture AMC délivrée par l’établissement hospitalier sur laquelle figurent les dépassements.
Optique
Lunette (verre, montures)
La facture originale de l’opticien précisant le montant réglé pour les verres et le montant réglé pour la monture.
Lentilles non prises en charge par le Régime Obligatoire La facture originale de l’opticien portant la mention « lentilles jetables ou non jetables figurant à la nomenclature de la Sécurité sociale » accompagnée de la prescription médicale.
Kératotomie La facture originale émise par le chirurgien.
Dentaire
Prothèses ou orthodontie non prise en charge par le Régime Obligatoire
L’original de la note d’honoraires détaillée délivrée par le dentiste précisant la cotation à la nomenclature et la mention « refusé » accompagné d’une copie de la feuille de soins.

 

 

Qu’est-ce que la télétransmission, à quoi sert-elle ?

Les remboursements sont établis à partir de la  télétransmission des décomptes du  Régime Obligatoire à aggema dit  Protocole NOEMIE.

Plus précisément : Norme Ouverte d’Échanges échanges d’informations entre les organismes d’assurance obligatoire (Caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires comme aggema pour :

  • simplifier les démarches administratives
  • accélérer le processus de remboursement des frais de santé
  • éviter des flux de documents papier (dématérialisation).

Ce système vous permet  de ne plus envoyer vos décomptes, c’est la CPAM qui s’en charge dès qu’elle a traité vos feuilles de soins.

Pour bénéficier de ce dispositif, il vous suffit de nous adresser la copie de l’attestation de droit en cours de validité jointe par votre Régime Obligatoire à votre  carte Vitale et celle de vos ayants droit à votre centre de gestion aggema.

Pour que la télétransmission avec aggema puisse être validée par la CPAM, il est indispensable de ne pas déjà bénéficier de cette télétransmission avec une autre mutuelle (celle de votre  conjoint par exemple).

Que faire si la télétransmission ne fonctionne pas ?

Dans le cas où la télétransmission ne fonctionnerait pas, le salarié devra faire parvenir à aggema le décompte original du Régime Obligatoire.

Le salarié recevra une alerte mail lui indiquant que son relevé mensuel électronique des remboursements crédités au fur et à mesure dans le mois est disponible.

Il fait apparaître :

  • le montant des frais réels
  • le remboursement Régime Obligatoire
  • le remboursement complémentaire au titre du contrat
  • Service aggema’lerte : A chaque virement effectué sur son compte par aggema, un message informant le salarié est généré sur son adresse email (cette adresse doit impérativement figurer sur le bulletin individuel d’affiliation complété par le salarié).

A l’aide de ses codes confidentiels que le salarié recevra par courrier dès l’enregistrement de son adhésion, il aura la possibilité de consulter en temps réel, le détail des remboursements complémentaires effectués sur son compte bancaire par aggema (site www.aggema.com).

Que faire si le salarié n’a pas d’accès à internet ?

Dans le cas où le salarié n’aurait pas d’accès internet, nous vous remercions de bien vouloir nous en informer par écrit lors de son affiliation afin que nous puissions lui adresser trimestriellement ses relevés sous format « papier ».

7- Service Médecin Direct

Qu’est-ce que MédecinDirect ?

MédecinDirect permet à vos salariés et collaborateurs de pouvoir être mis en relation, de n’importe où et à tout moment, avec un médecin généraliste ou spécialiste :

  • 7 jours/7 – 24 heures / 24 à partir de l’espace dédié de vos salariés sur notre site www.aggema.com (rubrique « Mes services ») ou via le site www.medecindirect.fr (après inscription sur le formulaire en ligne de MédecinDirect). Réponse sous 24h pour un généraliste, et sous quelques jours pour un spécialiste.
  • par téléphone 7 jours/7 de 8h à 22h / prix d’un appel local,

Un opérateur prend en compte la demande et fixe un rendez-vous téléphonique entre le salarié et un médecin.

Ce service engendre-t-il un coût supplémentaire ?

C’est un service qu’aggema offre, donc sans coût supplémentaire.

 

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