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Ici retrouvez toutes les réponses à vos questions

 

1- Mes démarches. Que faire dans les cas suivant ?

Je change de nom

Nous le signaler et nous transmettre la copie du livret de famille ou l’extrait de l’acte authentifiant ce changement en prenant soin de nous communiquer votre numéro d’adhérent aggema qui nous permet de vous identifier plus facilement.

Je change d’adresse, de coordonnées

Nous le signaler et nous transmettre un justificatif de domicile de moins de 3 mois (EDF, Téléphone ….) authentifiant ce changement en prenant soin de nous communiquer votre numéro d’adhérent aggema qui nous permet de vous identifier plus facilement.
Vous pouvez également mettre à jour vos coordonnées dans Espace Client rubrique informations / personnelles, puis cliquer sur mettre à jour.
Attention nous ne pourrons valider cette demande qu’a réception des pièces justificatives.

Je change de coordonnées bancaire, quelles pièces dois-je fournir ?

Si vous souhaitez changer le compte bancaire pour le versement de vos prestations : Nous le signaler et nous transmettre par mail ou par courrier l’IBAN de votre nouveau compte.
Vous pouvez également mettre à jour vos coordonnées dans votre Espace Client, rubrique informations / bancaires, puis cliquer sur mettre à jour.
Attention nous ne pourrons valider cette demande qu’a réception des pièces justificatives.

Si vous souhaitez changer de compte pour vos prélèvements :
Nous le signaler et nous transmettre par mail ou par courrier l’IBAN de votre nouveau compte accompagné du mandat SEPA dument complété et signé que vous pouvez télécharger directement dans votre Espace Client, rubrique informations / bancaires, puis cliquer sur mettre à jour.

Attention nous ne pourrons valider cette demande qu’a réception des pièces justificatives.

Je pars à l’étranger de manière définitive

Nous le signaler et nous transmettre votre nouvelle adresse avec un justificatif de votre départ.

Comment ajouter mon conjoint ou mon enfant sur pour contrat pour le faire adhérer ?

Si vous bénéficiez d’un contrat groupe vous devez impérativement remplir un nouveau Bulletin Individuel d’Affiliation (BIA) auprès de votre service du personnel et joindre les justificatifs :

  • en cas de naissance : la copie de l’acte de naissance et l’attestation sécurité sociale
  • en cas d’ajout de bénéficiaire : justificatif de vie commune et l’attestation sécurité sociale

Dans le cas où le régime collectif entreprise est ouvert par la participation de l’employeur à vous seul (salarié de l’entreprise), vous avez la possibilité de pouvoir faire adhérer vos ayants droit (conjoint, enfants), sur le panier de soins ou socle pour ensuite, si vous le souhaitez, avoir accès à une adhésion de toute votre famille à l’une des options supplémentaires mises à votre disposition.

Soit sur l’espace libre adhésion disponible dans votre Espace Client rubrique services.
Vous pouvez également mettre à jour les bénéficiaires dans votre Espace Client rubrique informations/ personnelles, puis cliquer sur mettre à jour, sans oublier de nous faire parvenir les justificatifs car les modifications ne seront validées qu’après réception des documents.

Mon enfant a plus de 18 ans, est-il encore couvert ?

Si votre enfant est scolarisé, nous envoyer tous les ans le certificat de scolarité, si ce n’est pas le cas prendre contact avec le service de gestion aggema pour connaître les modalités de votre contrat.

2- Affiliation ? Résiliation ? Quand et comment ?

Quand dois-je adhérer et comment ? Quels sont les documents nécessaires pour souscrire un contrat individuel ?
  • Vous êtes salarié d’une entreprise

Affiliation :

La prise d’effet se fait soit :

  • A la date d’effet pour les   salariés présents à la mise en place du contrat, sauf cas de dispense
  • Au premier jour du mois d’embauche (sauf si conditions particulières)

L’adhésion au régime nécessite d’accomplir certaines formalités : vous devez remplir, signer et remettre à votre  service du personnel, le bulletin individuel d’affiliation, accompagné de la copie de l’attestation vitale de chaque bénéficiaire inscrit (conjoint, enfant,…), avec la copie d’une pièce d’identité (CNI ou passeport) et d’un IBAN (numéro de compte bancaire international présent sur le R.I.B) pour le virement des prestations sur le compte du bénéficiaire, (il est possible d’avoir plusieurs comptes bancaires au sein de chaque famille avec l’autorisation du titulaire du contrat).

  • Vous adhérez en dehors d’un contrat entreprise

Affiliation :

La prise d’effet se fait soit :

  • A la date d’effet du contrat c’est-à-dire dès le début du mois de votre souscription
  • Au premier jour du mois suivant

L’adhésion au régime nécessite d’accomplir certaines formalités : vous devez remplir, signer et remettre à nos services ou à votre courtier  le bulletin individuel d’affiliation, accompagné de la copie de l’attestation vitale de chaque bénéficiaire inscrit (conjoint, enfant…), avec la copie d’une pièce d’identité (CNI ou passeport) et d’un IBAN (numéro de compte bancaire international présent sur le R.I.B) pour le virement des prestations sur le compte du bénéficiaire, (il est possible d’avoir plusieurs comptes bancaires au sein de chaque famille avec l’autorisation du titulaire du contrat).

Quand et quelle manière dois-je résilier quand je suis un individuel ?

Pour notifier votre souhait de résilier le contrat, vous devez envoyer  une lettre recommandée avec accusé de réception signée par vos soins, avant le 31/10 de l’année ce dernier étant en année civile.

Le changement d’activité professionnelle (sans hausse de tarif), de domicile, de régime matrimonial ne sont pas des motifs de résiliation.
En revanche un contrat groupe obligatoire, la CMU, la perte de votre régime obligatoire,  la modification de contrat  avec hausse tarifaire, le départ à l’étranger, décès sont des motifs de résiliation en cours d’année.

Comment résilier mon conjoint ou mon enfant ?

Afin d’en savoir plus à ce sujet, veuillez prendre contact avec nos services ou votre service du personnel.

Je pars de l’entreprise qui me faisait bénéficier d’une couverture santé, quelles sont mes démarches ?

La fin des garanties sera effective le dernier jour du mois de votre sortie de l’entreprise. Si vous ne bénéficiez pas du maintien des garanties au titre de l’ANI vous devez nous restituer ou à votre service du personnel votre carte de tiers payant dès votre départ.

(Exemple : Vous êtes un salarié et vous quittez l’entreprise le 17 du mois, vous bénéficiez des garanties jusqu’au dernier jour du mois en cours).

Si je suis un ex salarié, ai-je droit à une couverture quand je pars de l’entreprise ?

Si votre contrat de travail a été rompu et si vous bénéficiez de l’indemnisation Pole Emploi du fait de la rupture de votre contrat de travail vous pouvez  prétendre, au maintien des garanties prévoyance et santé sans participation de votre part ni de celle de votre ex employeur.

Ce mécanisme permet, en effet, d’éviter une rupture de tout ou partie du bénéfice des couvertures complémentaires santé et prévoyance entre le moment de la fin au contrat de travail et celui où vous reprendrez  un autre emploi et obtiendrez  de nouveaux droits.

Vous  gardez pendant la période de chômage, le bénéfice des garanties des couvertures santé et prévoyance appliquées dans votre ancienne entreprise, et ce, pendant une durée proportionnelle à la durée de votre dernier contrat de travail (appréciée en mois entiers), dans la limite de 12 mois.

Vous devez donc sous les 15 jours suivants le départ de votre entreprise avoir rempli un nouveau bulletin d’affiliation qui  précisera la date de départ de votre entreprise puis la durée de la portabilité. Et ensuite nous faire suivre chaque mois votre justificatif Pole Emploi.

Vous pouvez donc bénéficier de la portabilité si vous remplissez les conditions cumulatives suivantes :

  • vous avez fait l’objet d’une rupture de votre contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde,
  • vous n’avez pas démissionné,
  • la cessation de votre contrat de travail ouvre droit à une prise en charge par l’Assurance chômage,
  • vous avez adhéré à la couverture complémentaire santé d’entreprise chez le dernier employeur.
Je suis salarié et j’ai une option à ma charge, comment ça se passe ?

Dans le cas où il existe des options payables par vous  et non récoltées par l’entreprise sur votre fiche de paie, l’entreprise doit vous remettre un mandat SEPA vierge à  remplir et à retourner à aggema avec le bulletin individuel d’affiliation et les documents demandés. Suite à la réception de l’adhésion et du mandat SEPA, en bonne et due forme, vous  n’aurez plus aucune démarche à accomplir auprès de votre  banque à qui nous transmettrons les ordres de prélèvements SEPA. Ces prélèvements s’effectueront entre le 5 et le 10 du mois en cours selon votre contrat.
Nous vous enverrons, une fois votre inscription réalisée, un mail de confirmation reprenant : la référence (RUM) du  mandat à conserver en sus des login et mot de passe.

3- Mes remboursements

Comment suis-je remboursé(e) ? Et comment savoir si je suis remboursé(e) ?

Les remboursements complémentaires se font par virement bancaire exclusivement, c’est pourquoi il est important de bien mettre vos coordonnées bancaires à jour lorsque vous changez de banque ou de compte.

Pour savoir si vous êtes remboursé(e) vous bénéficiez du service aggema’lerte :
A chaque virement effectué sur votre compte par aggema, un message vous informant du remboursement est généré sur votre adresse email (cette adresse doit impérativement  figurer sur le bulletin individuel d’affiliation complété par vos soins auprès de votre employeur).

Il fait apparaître :

  • le montant des frais réels,
  • le remboursement Régime Obligatoire,
  • le remboursement complémentaire au titre du contrat.

Vous recevrez également une alerte mail vous indiquant que votre relevé mensuel électronique des remboursements crédités au fur et à mesure dans le mois est disponible.

Puis-je consulter mes remboursements sur Internet ?

Si vous adhérez à un contrat santé auprès d’aggema ou dont aggema est le gestionnaire, rendez-vous sur votre Espace Client, rubrique remboursements / santé. Vous pourrez consulter l’historique de vos remboursements.

Comment savoir de combien je vais être remboursé ?

Votre résumé de garantie est à votre disposition dans votre Espace Client rubrique documents/ mes garanties.
Vous pouvez faire une demande de devis optique, dentaires, divers …nous vous répondrons sous 48 h ouvrés

Par mail : gestionsante@aggema.fr
Par courrier : AGGEMA – 10 RUE LOUIS FOURNIER – 77100 MEAUX
Par : Fax : 01.64.34.22.04

Sous quels délais effectuez-vous les remboursements ?

Nous effectuons les remboursements sous 48h à réception du courrier ou des fax pour le traitement,  sous 72h pour les mails (sous condition de réception de l’ensemble des pièces nécessaires).

A qui adresser mes demandes de remboursement de frais de pharmacie ou de médecine non prises en charges par mon régime obligatoire (sécurité sociale / MSA / RSI / …) ? Où envoyer mes remboursements ?

Vous devez adresser ces demandes de remboursement à : AGGEMA – 10 RUE LOUIS FOURNIER – 77334 MEAUX CEDEX.

Suis-je obligé d’envoyer des justificatifs pour être remboursé ?

Attention, certaines prestations ne rentrent pas dans le protocole NOEMIE. Que dois-je faire dans ce cas ? Que dois-je envoyer comme documents ?

Si je règle la totalité des soins et que ces soins sont remboursables par la sécurité sociale, je n’ai rien à envoyer, les remboursements se font automatiquement grâce à la télétransmission (NOEMIE). Sauf, s’il s’agit de soins dentaires avec un montant élevé (>300 €) ou si c’est des soins optiques.

Pour les soins non remboursables par la sécurité sociale, il faut vérifier s’ils sont pris en charge par votre garantie. Si tel est le cas, alors il faut nous envoyer l’original de la facture par courrier.

Je constate que je n’ai pas eu de remboursement depuis mon affiliation, alors que j’ai eu des frais médicaux, que dois-je faire ?

La liaison Noémie ne nous a sans doute pas été accordée par votre CPAM pour la raison suivante BENEFICIAIRE INCONNU AU FICHIER. Merci de bien vouloir nous adresser une nouvelle attestation de votre carte vitale ainsi que vos décomptes de la CPAM.
Ou
Nous avons un CHEVAUCHEMENT DE CONTRAT avec votre ancienne mutuelle, vous devez prendre contact avec cette dernière pour qu’elle annule le lien NOEMIE avec leur service de manière à ce que nous puissions prendre le relai, et leur demander un certificat de radiation à nous adresser.

Attention certaines prestations ne rentrent pas dans le protocole NOEMIE que dois-je faire dans ce cas ? Que dois-je  envoyer comme documents ?

Maternité Un extrait d’acte de naissance, mentionnant expressément le nom du salarié, accompagné des factures liées à la maternité
Cures thermales Les volets originaux des décomptes de remboursement délivrés par le Régime Obligatoire accompagnés des factures justificatives des frais réels engagés et une attestation de l’établissement thermal précisant les dates de début et de fin de cure (frais de transport et d’hébergement)
Frais d’hospitalisation L’original de l’avis des sommes à payer émis par l’établissement hospitalier s’il n’y a pas eu délivrance d’un accord préalable de prise en charge directe et l’attestation de paiement ; en cas de dépassement d’honoraires, la facture du dépassement d’honoraire avec précision de la codification des actes concernés ainsi que la facture AMC délivrée par l’établissement hospitalier sur laquelle figurent les dépassements
Optique
Lunetterie (verre, montures)
La facture originale de l’opticien précisant le montant réglé pour les verres et le montant réglé pour la monture et la copie de l’ordonnance
Lentilles non prises en charge par le Régime Obligatoire La facture originale de l’opticien portant la mention “lentilles jetables ou non jetables figurant à la nomenclature de la Sécurité sociale” accompagnée de la prescription médicale
Kératotomie La facture originale émise par le chirurgien
Dentaire

Prothèses ou orthodontie non prises en charge par le Régime Obligatoire

L’original de la note d’honoraires détaillée délivrée par le dentiste précisant la cotation à la nomenclature et la mention “refusée” accompagné d’une copie de la feuille de soins le cas échéant
J’ai des soins à me faire rembourser qui datent d’avant mon adhésion chez aggema.

Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre date d’affiliation seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire qui procèdera au règlement de ceux-ci.

Comment se passe le remboursement après une hospitalisation ?

Il faut nous faire parvenir la facture AMC qui vous est remis par le centre hospitalier.

Dès réception de la facture AMC nous procéderons au remboursement prévu par votre contrat.

Si votre garantie prévoit des actes non remboursés par le Régime Obligatoire ?

Exemple : Ostéopathie, pilule non remboursable, vaccins non remboursés par la sécurité sociale …

Vous devez nous envoyer la facture originale acquittée  et le cas échéant  la copie de l’ordonnance.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Certains médecins conventionnés sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. Le dépassement d’honoraires est la partie des honoraires qui excède le tarif de convention. Ces dépassements d’honoraires restent à votre charge  ou peuvent être couverts complètement ou partiellement par votre complémentaire santé.

Qu’est-ce que le « reste à charge » ?

Le reste à charge est le montant des dépenses de santé restant à votre charge après le remboursement du régime obligatoire et après le remboursement de la complémentaire santé.

Je n’ai pas d’identifiant pour accéder au site aggema, comment suis-je informé(e) de mes remboursements ?

Nous vous remercions de bien vouloir nous en informer par écrit lors de votre affiliation afin que nous puissions vous  adresser trimestriellement vos relevés sous format « papier ». Sinon, nous communiquer votre adresse mail afin que nous puissions vous créer des identifiants et mot de passe à votre espace adhérent.

4- Mes services

A quoi sert ma carte de tiers payant ? Que faire si je la perds ?

La carte de tiers payant vous dispense de réaliser l’avance de frais pour la part couverte par votre complémentaire santé.

Nous vous invitions à présenter systématiquement cette carte accompagnée de votre carte Vitale à votre professionnel de santé.
En tant qu’adhérent vous  recevrez votre  carte de tiers payant aggema/Viamedis dans les huit jours qui suivront l’enregistrement de votre bulletin individuel d’affiliation accompagné de tous les documents nécessaires à votre  identification (cf. liste indiquée sur le bulletin individuel d’affiliation).

Chaque famille bénéficie de deux cartes, ces documents vous permettent  de bénéficier d’une couverture nationale en les présentant aux Professionnels de Santé (pharmacie, radiologie, biologie, auxiliaires médicaux, opticiens, centres de soins, soins externes à l’hôpital) et vous permettent de ne pas faire l’avance de frais.

Vous disposez maintenant d’aggeMaCarte, votre carte de tiers-payant digitalisée disponible sur Android et IOS.

Si le professionnel ne prend pas la carte de tiers payant, que dois-je faire ?

Vous devez demander une facture acquittée au praticien et nous transmettre l’original par courrier pour que nous puissions vous rembourser.

Qu’est-ce que la télétransmission ? A quoi sert-elle ?

Les remboursements sont établis à partir de la  télétransmission des décomptes du  Régime Obligatoire à aggema dit  Protocole NOEMIE.

Plus précisément : Norme Ouverte d’Échanges échanges d’informations entre les organismes d’assurance obligatoire (Caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires comme aggema pour :

  • simplifier les démarches administratives,
  • accélérer le processus de remboursement des frais de santé,
  • éviter des flux de documents papier (dématérialisation).

Ce système vous permet  de ne plus envoyer vos décomptes, c’est la CPAM qui s’en charge dès qu’elle a traité vos feuilles de soins.
Pour bénéficier de ce dispositif, il vous suffit de nous adresser la copie de l’attestation de droit en cours de validité jointe par votre Régime Obligatoire à votre  carte Vitale et celle de vos ayants droit à votre centre de gestion aggema.

Pour que la télétransmission avec aggema puisse être validée par la CPAM, il est indispensable de ne pas déjà bénéficier de cette télétransmission avec une autre mutuelle (celle de votre  conjoint par exemple).

Si la télétransmission ne fonctionne pas, que dois-je faire ?

Dans le cas où la télétransmission ne fonctionnerait pas, vous devez  faire parvenir à aggema le décompte original du Régime Obligatoire.

5- Et aggema sur mobile ?

Il y a-t-il des applications mobiles ? Ou les trouver ?

Aggema dispose d’une application « aggeMaCarte », celle-ci vous permet d’avoir votre carte de tiers payant dématérialisée, d’avoir accès à vos remboursements des 30 derniers jours et de faire votre demande de prise en charge hospitalière.
Vous pouvez la trouver sur l’appStore, Google Play,…

Comment accéder à aggema depuis un téléphone portable ?

Vous pouvez simplement taper www.aggema.com sur votre navigateur.

6- Mes Cotisations ?

Comment sont réglées les cotisations ou option à ma charge ?

Dans le cas où il existe des cotisations et/ou  options payables par vous  et non récoltées par l’entreprise sur votre fiche de paie, vous devez remplir  un mandat SEPA , à retourner à aggema avec un relevé d’identité bancaire –IBAN . Suite à la réception du mandat SEPA, en bonne et due forme, vous  n’aurez plus aucune démarche à accomplir auprès de votre  banque à qui nous transmettrons les ordres de prélèvements SEPA. Ces prélèvements s’effectueront entre le 5 et le 10 du mois en cours selon votre contrat.
Nous vous enverrons, une fois votre inscription réalisée, un mail de confirmation reprenant : la référence (RUM) du  mandat à conserver en sus des login et mot de passe.

Comment régulariser mes cotisations impayées ?

Votre règlement de régularisation peut se faire (en indiquant votre numéro d’adhérent qui nous permet de vous identifier plus rapidement)

o   Par virement sur le compte AGGEMA

IBAN                 : FR76 1257 9007 0008 0001 4562 783
BIC                  : B P S M F R P P X X X

o   Par chèque à l’ordre d’aggema, 10, rue Louis Fournier – 77 334 Meaux Cedex

Que se passe-t-il si je ne régularise pas mes cotisations impayées dans les délais donnés?

Si vous êtes en prélèvement : A défaut du règlement de la somme à régulariser avant la fin du mois, ou sans réponse de votre part nous serions contraints de vous prélever dès le mois suivant votre cotisation revenue impayée en sus du mois en cours.

Si vous n’êtes pas en prélèvement : Selon les modalités de votre contrat, nous serions contrat de suspendre votre contrat donc les paiements de vos prestations et à terme de le résilier pour motif de non-paiement.

7- D’autres questions ?

A quoi sert une assurance complémentaire santé ?

Une assurance complémentaire santé sert à compléter les remboursements de la Sécurité Sociale.

Les médicaments remboursés à 15% par la Sécurité Sociale sont-ils pris en charge ?

Oui, les médicaments remboursés à 15% par la Sécurité Sociale sont pris en charge.

Que faire si j’ai une deuxième mutuelle ?

Si vous avez une deuxième mutuelle, vous devez nous envoyer votre décompte de votre 1ère mutuelle pour les soins sur lesquels elle est intervenue. Si elle n’est pas intervenue, il faut nous envoyer un courrier de non intervention avec le détail des soins à l’adresse suivante :
aggema
10, rue Louis Fournier
77334 MEAUX CEDEX
Ainsi que votre décompte de caisse de régime obligatoire.

 

 

 

 

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